近年来，莒南县以医保基金高效、安全使用为目标，在DRG付费方式改革、优化全过程管理、筑牢全链条监管等方面持续用力，探索出了DRG支付方式下医保基金精细化管理的新模式，全力守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

去年7月，莒南县在全省率先实现DRG付费医保基金、医疗机构和病种“三个全覆盖”，成为全省第一个实现全域DRG付费的县（区）。DRG付费改革一年来，医疗机构编码管理和病案质控、信息传输、医保服务、内部运营管理水平大幅提升。该县病种入组率达99%，完成20万例医保结算清单数据治理，DRG付费支出占比达88%。医疗机构整体CMI值提升7%，时间消耗指数下降9%，费用消耗指数下降18%。

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“数字赋能”提质增效。创新性建立“信息质控站”——HIS+DRG清单一体化智慧质控系统，有效解决了病案审核及清单工作量大的难题。全面规范国家15项医保编码，畅通信息化传输路径，严格DRG入组审核。目前，莒南县18家基层定点医疗机构使用“信息质控站”，全面杜绝了病案首页的逻辑错误，主要诊断正确率、结算清单合格率均达到100%，病案质控合格率达到98%。

群众“减负”满意度提升。基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障了参保患者医疗质量安全的同时，最大限度地减少了过度诊疗和不合理支出问题。DRG付费实施一年来，莒南县住院个人自付次均费用从2760元下降到2153元，为群众节省医疗费用支出约5500万元。

莒南县充分发挥DRG支付方式付费、管理、绩效考核评价等机制作用，倒逼定点医疗机构从多开项目转变为提升医疗服务、加强成本管控、优化资源配置，擦亮“智慧医保·有情服务”品牌。全县共打造市级服务窗口示范点1个、基层服务示范点2个、定点医疗机构示范点8个。

建立健全过程控制制度。莒南县把住院费用增长率作为重点管理指标，纳入总额预付资金分配体系，通过协议约定增长上限、强化从业人员管理约束、加强日常审核稽核等措施，实现抓早抓小、防微杜渐。

建立健全医保医师管理制度。制定出台医保医师（医护药技）管理办法，从患者资质确认、病情与住院判定、疾病与用药对应、高值药品（耗材）使用、慢特病开方等五个方面进行规范。进一步规范医务人员医疗服务行为，DRG付费以来，共开展线上线下培训会议50余次，指导检查30余次。

建立健全药品、耗材进销存管理制度。引导定点医药机构建立内部进销存管理体系，将进销存管理纳入医保医师管理办法，对各环节责任人员进行全过程管理。日常开展定期和不定期专项检查，随机抽取部分药品、耗材进销全流程核对，发现问题及时反馈并限期整改。

聚焦审核把关，做到有效震慑。建立月审账制度，加强日常巡查，发现问题及时采取反馈、约谈、责令整改，情况严重的移交监管、稽核机构调查处理，促进定点医疗机构医疗服务规范化发展。DRG付费以来，通过审核发现问题的方式追回医保基金316.67万元。

聚焦价格监测，做到有效预警。对县内35家定点医院、42家定点诊所、210家定点药店进行分批排查，推动价格监测规范化制度化。

聚焦重点领域，做到有的放矢。严格慢特病报销管控，DRG付费以来，慢特病认定患者年度增长均控制在15%以内，慢特病患者次均费用年度增长率不超过3%；医保次均支付金额年度增长率均低于1%。规范中医理疗项目使用。实行中医理疗资质人员动态管理，通过月审账、日常检查、交叉检查等方式进行重点审核、检查，发现问题及时进行处理。DRG付费以来，向27家定点医院追回医保基金418.28万元。

(大众报业·大众日报客户端记者 王思晴 报道)